Informationen nach der Zulassung eines KFZ durch eine evB

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Antragsformular Kfz-Infos

Antragsformular Kfz-Infos

Damit nach der Zulassung ein entsprechender Antrag erstellt werden kann, benötigen wir noch die folgenden Informationen:

Anrede

Vorname *

Nachname *

Telefon *

Firma *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Stadt *

Email *

Geburtsdatum *

Kennzeichen *

Erstzulassung *

KFZ Art *

Nutzung *

privat

geschäftlich

Führerscheindatum Vers.nehmer

Geburtsdatum jüngster Fahrer: *

Geburtsdatum ältester Fahrer: *

Eigentum *

Haus

Wohnung

kein Eigentum

Nächtlicher Abstellplatz? *

Jährliche KM-Laufleistung *

Aktueller KM-Stand *

Wer fährt das Fahrzeug? *

Vers.nehmer

Partner

sonstige Fahrer

Zusatzoptionen

Schutzbrief

Fahrerschutz

GAP (Wichtig bei Leasing!)

freie Werkstatt-Wahl

gewünschter Versicherungsschutz? *

Haftpflicht

Teilkasko mit 150 EUR Selbstbeteiligung

Vollkasko mit 300 EUR Selbstbeteiligung

andere Selbstbeteiligungenandere Selbstbeteiligungen

Hinweis

Aktuell besteht eine Vorversicherung

Ja

Nein

Status *

Ablaufdatum *

Versicherung *

Vertrags-Nr *

Sollen wir die bestehende Versicherung für Sie kündigen?

Musste die Versicherung in den letzten 5 Jahren für Schäden aufkommen? *

Ja

Nein

Beschreibung und Höhe der Schäden *

Haftpflicht SF-Klassen Vorversicherung: *

Vollkasko SF-Klassen Vorversicherung: *

Sollten Sie keine Vorversicherung haben, können wir evtl. über die folgenden Punkte Rabatte für Sie erwirken:

Zweitwagen

Partner

sonstige Fahrer

Start-Up

Zahlungsweise

SEPA Mandat akzeptiert *

Ich stimme dem unten stehenden SEPA-Lastschriftmandat zu.

Kontoinhaber *

IBAN (ohne Leerzeichen eingeben) *

*

Ich bestätige die zum Antrag gehörenden Dokumente (Bedingungen, Produktinformationsblatt, Datenschutzerklärung des Versicherers & ggfs. SEPA Mandat) vorab per Mail bekommen & gelesen zu haben.

*

Mit der Eingabe Ihrer Daten erklären Sie sich mit unserer Datenschutzerklärung und unserer Erstinformation einverstanden. Sie bestätigen hiermit, diese gelesen und verstanden zu haben. Sie erlauben uns somit, Ihre Daten entsprechend zu Speichern, Verarbeiten (nur in Bezug auf den von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrag und ggfs. nötige Änderungen) und diese an das entsprechende Versicherungsunternehmen und evtl. Geschäftspartner weiter zu leiten. Sie können diese Zustimmung jederzeit ohne Begründung widerrufen (Email an mail@stone.de), dieser Widerruf ändert aber nichts an der Rechtsmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung (Datenverarbeitung zur Vertragserfüllung).

*

Ich habe mich selbst umfangreich zu der gewünschten Kfz-Versicherung informiert. Ich möchte einen Antrag bei dem Versicherungsunternehmen stellen und habe dazu keinerlei weitere Fragen. Eine Beratung via Telefon, Chat oder/und Email ist bereits erfolgt bzw. nicht gewünscht. Ebenso ist mir bewusst, dass es noch weitere Zusatzoptionen gibt, die ich nicht möchte. Der gewählte Tarif entspricht meinem konkreten Bedarf und ich bevollmächtige die STONE GmbH diesen zu beantragen. Mir ist bekannt, dass ich trotz meines Rechts auf eine Beratung keinen Schadenersatzanspruch nach § 63 VVG wegen Verletzung von Beratungs‐ und Dokumentationspflichten gegen den Versicherungsvermittler geltend machen kann. Sollten Sie noch Fragen haben, kontaktieren Sie uns vor Beantragung bitte unter +49 (0) 221 - 96 26 37 21

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